Kostenerstattung bei Inanspruchnahme nicht kassenärztlich zugelassener Psychotherapeuten

Viele Menschen leiden darunter, dass in Deutschland ein eklatanter Psychotherapeutenmangel herrscht. Wer nicht monatelang auf einen Therapieplatz warten will oder kann, greift nicht selten auf kassenärztlich nicht zugelassene Therapeuten zurück. Will man für diese sog. außervertragliche Psychotherapie eine Kostenerstattung von der Krankenkasse erhalten, ist Vorsicht geboten.

Enorm wichtig ist u.a., den Beschaffungsweg einzuhalten, d.h. insbesondere erst die Kostenübernahme zu beantragen, bevor man mit der Behandlung beginnt.

Bereits 2009 hatte das Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen über einen entsprechenden Fall zu entscheiden. Dabei ging es um die Erstattung von Psychotherapiekosten in Höhe von 7.948,17 Euro, die durch eine ambulante Therapie entstanden waren. Die Therapie hatte der Kläger aufgrund einer erheblichen Zwangsstörung begonnen, bevor er die Krankenkasse kontaktierte und forderte anschließend von dieser Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 Sozialgesetzbuch 5.

Das Gericht wies die Klage auf Erstattung ab, da der Kläger den Beschaffungsweg nicht eingehalten habe. Es führte aus, das Gesetz stelle entscheidend auf den Kausalzuammenhang zwischen der rechtswidrigen Leistungsablehnung der Krankenkasse und der Kostenentstehung ab. Habe sich der Versicherte aber bereits vor Entscheidung der Krankenkasse für eine bestimmte Behandlungsstätte oder einen bestimmten Therapeuten nachweislich entschieden und die Behandlung begonnen, so sei die Leistungsablehnung der Krankenkasse nicht als kausal für die Kostenentstehung anzusehen. Dies führe zum Ausschluss des Kostenerstattungsanspruchs. Für den Versicherten ein fataler Fehler bei der Antragstellung.

Bei Fragen oder rechtlichen Problemen bei der Kostenerstattung für psychotherapeutische Leistungen kontaktieren Sie mich gerne. Streitigkeiten mit der Krankenkasse können z.B. auch über die medizinische Notwendigkeit einer Psychotherapie entstehen. In Kostenerstattungsstreitigkeiten kann anwaltlich sehr oft etwas erreicht werden.

Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18.02.2009.

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RA Köper
24.10.2018, 13:59 Uhr

Sozialgericht Berlin, Urteil vom 09. April 2018 – S 81 KR 1002/17 : Gelingt es einer Versicherten mit den ihr individuell zumutbaren Anstrengungen nicht, für eine medizinisch erforderliche psychotherapeutische Behandlung einen zugelassenen und behandlungsbereiten Leistungserbringer in einer für sie zumutbaren Zeit und Entfernung zu finden, ist die Krankenkasse verpflichtet, sie aktiv bei der Suche zu unterstützen. Kommt sie dieser Verpflichtung nicht ausreichend nach, kann sich hieraus ein die Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen (approbierten) Leistungserbringers rechtfertigendes Systemversagen ergeben. [...]

RA Köper
20.01.2026, 15:52 Uhr

HINWEIS: Zur Durchsetzung eines Rechtsanspruchs auf Kostenerstattung für außervertragliche Psychotherapie besteht - ggf. auch parallel zum Widerspruchsverfahren - die Möglichkeit eines sog. Eilantrags beim Sozialgericht.

SG Hamburg, Beschluss vom 8. Mai 2022 – S 21KR 703/22 ER: Die Antragsgegnerin hat ihren Versorgungsauftrag zur Überzeugung des Gerichts bisher nicht erfüllen können. Vorliegend hat die Antragstellerin für das Gericht hinreichend glaubhaft gemacht, dass ihre bisherige Suche, in angemessener Zeit probatorische Sitzungen samt Therapieplatz bei einem zugelassenen Psychotherapeuten verlangen zu können, gescheitert war. Ihrer Mitwirkungspflicht (vgl. § 21 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGBX)) ist die Antragstellerin hinreichend nachgekommen, indem sie sich selbst aktiv an der Suche beteiligt hat und nicht von vornherein auf Dipl. Psych. C. als künftigen Behandler festgelegt war. Sie hat ein Anfrageprotokoll vorgelegt, welches insgesamt 5 erfolglose Anfragen bei psychotherapeutische Praxen umfasst. In Ergänzung hat die Antragstellerin ein PTV11-Formular zur Akte gereicht, in dem eine psychotherapeutische Behandlung zur Vermeidung einer Chronifizierung der Beschwerden der Antragstellerin dringend empfohlen wird, aber nicht in der in Anspruch genommenen Praxis der psychologischen Psychotherapeutin C.S. durchgeführt werden kann. Vorschläge konkreter psychotherapeutischer Praxen seitens der Antragsgegnerin, die die Antragstellerin direkt hätte ansprechen können und sollen, sind seitens der Antragsgegnerin nicht glaubhaft gemacht worden. Es wäre jedoch, nachdem die ausreichenden Bemühungen der Antragstellerin erfolglos geblieben sind, Aufgabe der Antragsgegnerin im Rahmen ihres Versorgungsauftrages gewesen, der Antragstellerin Therapeuten zu benennen, welche auch tatsächlich eine Therapie durchführen können. Der Verweis der Antragsgegnerin auf die Terminservicestelle verfängt nicht, denn diese kann bekanntlich nur Termine für psychotherapeutische Erstgespräche und eine gegebenenfalls erforderliche Akutbehandlung vermitteln. Diese Verpflichtung gilt deshalb nicht für probatorische Sitzungen gemäß § 12 PT-RL und Richtlinienpsychotherapie gemäß § 15 ff. PT-RL. Die Antragstellerin hat zudem die Terminservicestelle kontaktiert; hierüber konnte ihr jedoch keine Sprechstunde zur Probatorik vermittelt werden. Daneben reicht ein pauschaler Verweis auf die Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), wie von der Antragsgegnerin im Ablehnungsbescheid vom 8. Dezember 2021 erfolgt, nicht aus. Zur Überzeugung des Gerichts steht damit fest, dass sich die Antragstellerin selbst im zumutbaren Umfang um die Behandlung durch zugelassene Leistungserbringer bemüht hat und die Antragsgegnerin nicht im Stande war, den Sachleistungsanspruch der Antragstellerin zu erfüllen. Auf dieser Grundlage war zunächst die Kostenübernahme für bis zu 4 probatorische Sitzungen sowie eine Kurzzeittherapie im Umfang bis zu 24 Einzelsitzungen bei Herrn Dipl. Psych. C. auszusprechen.